Houseman 周记 之我 miss 掉 DKA

那天早上在急诊看的一个病人，年近八旬的老阿姨，被孩子推着进来，说早上跌倒了两次撞到头爬不起来，在急诊室里整个人躺在病床上昏昏沉沉的。

翻一下阿姨的病历卡，发现她三高样样都齐，还有吃清血药，我的直觉就是阿姨可能跌倒撞到头脑溢血了，要做一个脑部扫描看是不是颅内还是脑里面有流血。所以就立马跟放射科讨了一个紧急的 CT brain，然后就送阿姨去做头部扫描。

结果扫描回来发现头部没有流血，原本想说还好，那阿姨应该没什么事，等其他血报告出来如果没什么大碍的话可能还可以让阿姨回家。不过我其实心里不怎么安心，因为阿姨看起来还是昏昏沉沉的，一整个人的状态就没有很好。

但我不以为意，觉得大概也是体内盐分不足所导致吧，因为问了一下家人也发现说阿姨一整个月来胃口没有很好，最近几天还有烙赛，可能盐分不足导致四肢乏力所以跌倒。想说先把阿姨放在一旁观察一下，等血报告出了如果盐分真的低就叫内科直接下来收症，如果盐分正常的话可能还是可以让阿姨回家。

中午老板路过巡视一下病人，发现阿姨头部扫描完全正常但怎么还是有点不对劲，看一下病表，发现欸阿姨早上进来的时候血糖就已经偏高，问我们怎么没有人怀疑是 DKA 糖尿酮酸中毒。结果验了一下，ketone 5，bicarbonate 12，即酮酸超标，还有代谢性酸中毒，就是一个标准 textbook 的 DKA，二话不说直接把阿姨从 yellow zone 升级去 red zone。

我可是慌了，因为我太投入于阿姨跌倒两次的故事，一头栽进去脑溢血这个诊断，结果脑部扫描完全正常，也没有发现到阿姨血糖过高，我的一时疏忽导致我 miss 掉另一个同样危险的糖尿酮酸中毒。还好阿姨情况不算太差，虽然迟了几个小时，我们还算是及时发现对症下药，最重要是还好没有送病人回家。

如果问我说这一个疏忽算严重吗，其实是蛮严重的，因为我忽略了几乎每个病人进来都会检查的血糖指数，而且糖尿酮酸中毒是很容易诊断的疾病，同时也是很危险，会致命的疾病。

糖尿病为血糖过高，有些病人体内已经无法产出足够的胰岛素来让细胞吸收血液里的糖分，进而转化糖分成为能量，只好利用细胞里的蛋白质拆解成为氨基酸来充当能量，这些氨基酸被拆解后一部分会转化成酮酸，累计多了对身体会有危害，会导致体内缺水、呼吸困难等症状。

所以阿姨一整个人昏昏沉沉的，不是因为脑出血，其实是因为酮酸中毒，体内缺水，严重的话可能会导致休克，所以整个人没什么力气，站起来走路也不稳，所以才会在家里跌倒两次。我们马上吊点滴帮阿姨补水，然后给胰岛素降低血糖，几个小时后可以看到阿姨就比较好了，整个人精神起来，成功脱离酮酸中毒。

事后虽然我没有被骂，但我还是蛮愧疚的，我的一时疏忽还好被老板发现到并纠正过来，才没有酿成一个离谱的失误。同时让我深刻体会到，凡事两极化，作为医生，我们所做的每一个决定，如果做对了可以带给病人好处，但如果做错了有可能会伤害到病人。

尤其在急诊，病人排山倒海般进进出出，每个医护人员都一人看着好几个病人，有的情况较为紧急，有的情况较为轻微，我们穿梭在不一样的病人间，难免因为一些突发状况就分心，进而忽略了一些细小但重要的细节，因而做出了错误的诊断。偏偏在急诊，有时候你就是要在细节中寻找线索来替病人做诊断。

作为一个实习医生，我其实不怕犯错，因为我知道我还有 senior，老板们和专科医生可以帮我做 check and balance，就像这一次，错误可以被纠正，我们可以从错误中学习更多，累积经验。

但实习完毕后，以后就不能够再犯错了，尤其如果被流放到郊区小诊所小医院，人力和资源调配极为有限的情况下，我们只能依靠经验和敏锐的洞察能力准确诊断出病人的问题。

当然我把这个故事写出来也不是要让大家笑我，只是想要给自己一个警惕。因为我们在急诊都是第一手和病人接触，让我意识到如果我 miss 掉这些重要的东西，很有可能会伤害到病人，甚至害死一个人，还有可能影响到来收证接单的其他部门，带偏掉所有 diagnosis，investigation 和 management。所以我需要时刻提醒自己要更小心。

其实做医生不会很难罢了，不用很厉害但至少要安全，只需要做一个让病人安心的医生，足矣。当然厉害的话可以加分啦呵呵。