Houseman 周记 之刺激的手术

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Off day: 星期三，这个星期走了：39731 步。

这两个星期进刀房都遇到比较罕见的案例，果然又发挥了 "always-meet-the-rare-case" 体质，算是颇有收获，想跟大家分享一下。

第一个是上个星期的剖腹产，主刀开了皮肤和腹肌进去，准备要割开子宫的时候，竟发现有一个子宫肌瘤 (uterine fibroid) 挡住了刀口。

那是一个早前扫描时并没有发现的肌瘤，嘿当下紧张了起来，因为肌瘤本身大概都会布满血管，贸然切入会有流血过多的风险，而且肌瘤所在的位置非常低很接近膀胱，稍有不慎还有可能割破膀胱，那就大件事了，所以直接叫来了专科大老板。

孕妇躺在手术台上，当下就必须决定要继续做 Lower segment caesarean section (LSCS) 的割法，还是换成 Classical caesarean section 的割法。我们还需要顾虑到万一血流过多，可能还要直接进行子宫切除的手术。

一般上来说现在剖腹产都会使用 LSCS 的割法，在子宫下怀割一个打横的刀口，这样可以减少血液流失的风险，孕妇也比较容易恢复，下一胎如果选择自然产，子宫的抗裂性也比较高。反之 Classical caesar 的割法则是在子宫中间割一个打直的刀口，一般上都不会用到了，除非是像这一单特殊案例 LSCS 的潜在刀口被肌瘤挡住了所以只好选择 classical 这种方式。

左边为 LSCS 又称 Bikini cut，就是说这样子割法还是可以穿比基尼，
人家看不到刀疤，我本身没穿过不知道是不是在唬烂啦；右边则为 classical

但老板进来接手后还是选择了 LSCS，仔细地避开了肌瘤和膀胱开了缝先把 baby 生出来，然后顺便割除了肌瘤，虽然过程中比平时血量流得有点多，但最后还是有惊无险完成任务，妈妈和宝宝均无大碍，只能说老板虽然是女的但还是很帅！

接下来第二个是这个星期的宫外孕破裂 (ruptured ectopic pregnancy)，是一单紧急手术。科普一下，宫外孕就是在子宫外受孕，通常十之八九都会在输卵管 (fallopian tube)，在子宫外受孕意味着没有适当的环境让胚胎成长，胚胎慢慢长大后可能会撑爆所在的位置也就是很细一条的输卵管，导致破裂出血。

不懂会不会被人家说我盗图，但这张图就浅显易懂啦，
宫外孕就是在输卵管里面那一坨

宫外孕破裂会造成大量内出血，病人很容易就会因为出血过多导致休克甚至死亡，所以要紧急送进手术室止血。当时主刀刚开进去腹腔，就已经有大量的淤血溢出来。大量的淤血意味着里面已经出血很多，而且已经出血了一段时间，所以血液才会凝固成淤血。

可能大家没有概念淤血是怎样的，就是一团一团黑黑红红的，像燕菜或龟苓膏一样的东西。有吃过猪血糕的可能就懂。那个淤血是无止尽地一直向外溢出来，我们需要一直打捞淤血才可以看清腹腔里面的东西，还要找出流血的点才可以止血。

到最后找到了流血的点成功止了血，并割除了破裂的输卵管，一个主刀两个副刀六双手都是血迹，然后看了看盛着淤血的盆子 kidney dish，满满黑压压的淤血块，大概量了一下应该流失了超过 1.2 升的血量。

人的平均血量大概是 5 升，想想下才一个输卵管的小裂口就流了近1/5那么多血，病人来晚个几小时，或者我们晚发现个几小时，病人可能就流血流到死了。

后来无意间听见主刀和大老板聊起这单案子，发现病人前几个礼拜才因为流产来过急诊处。粗略估算了流产的日子和这一次宫外孕胚胎的大小，觉得这有可能是个极度罕见的子宫内外同时受孕 (heterotrophic pregnancy)，无奈的是尽管内外同时受孕，但两个都无法成功。

好了以上是两单我觉得目前为止值得跟朋友炫耀的 case。虽然本身不喜欢外科和手术，但偶尔遇到这种刺激的案例还蛮好玩的。医学本来就应该这样处处充满惊喜和奇迹，才不会太公式化太无聊。

每每在课本读到这个案例那个案例多紧急多刺激，百闻不如一见，这样子活生生在你面前发生然后让你去处理才算是活学活用。