Houseman 周记 之 Thinking process

记得以前求学时期，有一个妇产科的缅甸教授总会自豪地传授我们他的 thinking process。我们总会拿他 thinking process 这个名言来开玩笑，但想不到我现在竟然用上了。

Off day: 星期日，这个星期走了：69584 步。

踏入内科一个月多，还是很难适应这里的节奏。但不管工作多么艰辛，我都很清楚我来这里的一个重要目标，那就是要搞清楚做 medical 的人他们的 thinking process 是什么。

其实每一个部门处理案件的思路都大不相同，因为本身看的东西不一样，大局观不一样，所 focus 的东西就不一样，行事动机就有所不同。

内科和外科不一样之处，就是外科很直接，一言不合就切嘛，不需要想那么多；内科反而很隐晦，很多时候你好像知道病人发生什么事，但你却说不上来，因为会造成病人这种情况的疾病有点多，需要慢慢去侦察，去排除，去确认，才可以得到最终的 diagnosis。

我的学习目标就是要了解他们的思路：如何通过侦察、排除和确认来诊断病人的疾病然后开始计划并执行治疗目标。

经过几个礼拜的观察，我发现到他们的思路其实还蛮有趣的，很多时候会通过自己与众不同的第六感去做 clinical judgement，但每个人几乎都有一个既定的演算法 algorithm。

怎么说呢，就是你看到症状 A，那你就要做 B 和 C 这些 investigation 来调查，看看会不会是 D 还是 E，如果是 D，那你就要做 F，但如果是 E，你就要做 G 等等以此类推。这些演算法其实很死板的，因为你会看到那个 pattern，而且每个人都在做一样的东西，万变不离其宗。

但有趣的是，每个人的想法都是不一样的，病人一个细微的变化，有些人可能觉得没什么，但有些人就可能觉得那个是一个 clue，然后就会因为产生新的想法而乖离一开始的 algorithm，比如说 order 不一样的 investigation，或者突然要做什么奇怪的 scan，那我就会开始研究为什么突然偏离了原本的轨道，去了解他的 thinking process。

我觉得 medical 最好玩的地方在于很多事情的不确定性。当一个 case diagnosis 不是那么 clear cut 的时候，医生为了表示安全，会提出一些 differential diagnosis，也就是说这种情况不一定是疾病 A，它也可能是疾病 B, C, D，这除了不限制我们的思路外，更重要的是我们为自己保留一个说法，不说死那就是疾病 A。

这个时候 thinking process 就及其重要了，因为你要如何说服自己那就是疾病 A，而不是疾病 B, C 或 D，就需要进行一些 investigation 了。一些 investigation 是针对 A，一些 investigation 是针对 B，一些 investigation 是针对 C，我们可以通过排除法来找出最接近的答案，也可以通过确认法来肯定我们的答案。

但很多时候当你还没有确定诊断一个疾病的时候，你就已经开始在治疗病人了。这就来到了 thinking process 的最后一环，也是最令我大开眼界的，就是如何治疗，治疗多久，和治疗目标。

如何诊断只是前菜，重头戏是如何治疗。其实我的学习方向一直都有点本末倒置，我一直认为如何诊断比较重要，因为普遍认为诊断了才开始治疗。但其实很多时候，还没诊断就已经开始治疗，而且在内科诊断不出的疾病不胜枚举，不管你生什么病，病人对治疗产生良好反应才是我们的终极目标。

从观察中，我觉得老板们看病人的想法都是以终为始，病人才刚踏进来，他们就已经开始琢磨，从如何通过排除确认进行诊断，到诊断后开始治疗，到完成治疗目标允许出院，到后续复诊和观察，几乎一气呵成。

治疗方面涵盖的部分真的很广，除了要对症下药，还要给予正确的剂量，有些顽疾还要吃上同一类别但两三种药物。剂量太多太少需要慢慢调整，但也不可忽视多重药物的副作用，有时候还要增加药物抵抗副作用。我觉得他们可以做到治疗时期同时兼顾到药物有效程度、副作用，加上剂量的调整和服用的时长，真的是面面俱到。

但有时候就是会有一些不可控因素的出现，比如说病人对原先的治疗起不了作用，或出现了新的问题。那他们就会开始反思会是治疗的问题吗，还是一开始从诊断开始就走错了方向。思路可能又会回到起点从头来过，或者从中杀出新的想法，或是更改剂量，或是更改药物，要不然就布置新的 investigations 来寻找新的答案。

总括来说，他们的 thinking process 都会以最简单的 algorithm 为骨架，然后从病人身上的 clue 去编造自己的架构，从而延伸出 differential diagnosis，并从中规划 investigation，接着就开始治疗，针对病人的反应去调整剂量、药物甚至调查方向。

一切灵活运用融会贯通，并不会死板，其实跟我们以前读书时期所学习到的东西很像，但我们从来都没有真正运用过，来到内科这个部门看到这些似曾相似但可以身临其境，让我脑洞大开，终于可以实践以前所学习到的东西。

虽然很累，但有时候玩脑力激荡跟疾病斗智斗勇还蛮开心的。